Kognitiivis-behavioraaliset terapiat lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa – kirjallisuuskatsaus

Materiaalin on koostanut  Alex Villa, psykologiharjoittelija, TkK, psykologian ylioppilas

Tutustu ahdistuksen kognitiivisen lyhytintervention tuloksiin.

Johdanto

Ahdistushäiriöt ovat yleisimpiä lasten ja nuorten mielenterveyden häiriöitä. Eri arvioiden mukaan häiriötasoisesta ahdistuksesta kärsii 3–9 % lapsista ja 10–15 % nuorista (Higa-McMillan ym., 2016; James ym., 2020; Luoma, 2022; Polanczyk ym., 2015; Ranta ym., 2001). Vain noin 20–40 % ahdistuneisuushäiriön diagnoosin saaneista lapsista tai nuorista saa riittävää hoitoa (Kasteenpohja ym., 2016; Merikangas ym., 2010). Varhaisia ja vaikuttavia interventioita tarvitaan enemmän, ja niiden saatavuutta on parannettava myös Suomessa (James ym., 2020; Ranta ym., 2020). 

Hoitamaton ja/tai pitkittynyt ahdistus aiheuttaa yhteiskunnalle epäsuoria kustannuksia, kuten sosiaali- ja terveyspalvelujen kuluja, alhaisempaa koulumenestystä sekä menetettyä työvuosia (Yeguez ym., 2020). Pelkästään vuoden 2010 aikana ahdistushäiriöistä aiheutuneiden suorien ja epäsuorien kustannuksien hinnaksi Suomessa on arvioitu 767 miljoonaa euroa (Gustavsson ym., 2011).

Kansantaloudellisen rasitteen lisäksi kyseessä on myös yksilön tragedia. Ahdistunut lapsi kärsii nykyhetkessä ja huolettoman lapsuuden sijaan elämästä voi muodostua enemmän tai vähemmän jatkuvaa kamppailua. Lapsuusiän häiriötasoinen ahdistus on yksilölle merkittävä terveysuhka. Hoitamattomana se usein jatkuu nuoruusikään ja aikuisuuteen sekä ennustaa elinikäistä mielenterveyden haastetta ja toimintakyvyn heikentymistä (James ym., 2020; Rapee ym., 2023; Teubert & Pinquart, 2011).

Ahdistuksen kognitiivinen lyhytinterventio voi kuroa umpeen hoitovajetta

Terapiat etulinjaan -toimintamallissa on kehitetty lasten ja nuorten ahdistuksen kognitiivinen lyhytinterventio (ALI), jonka koulutus sote-ammattilaisille on alkanut eri puolilla Suomea vuonna 2023. ALI:n käyttöönotto ja kouluttaminen kansallisesti voi kuroa umpeen ahdistuksen hoitovajetta, sillä laaja-alainen toteutus on mahdollista osana Terapiat etulinjaan -toimintamallia. Näyttöön perustuvat, varhaisen vaiheen psykososiaaliset lyhytinterventiot osana porrastettua hoitomallia voivat parantaa lasten ja nuorten ahdistuksen hoidon saatavuutta (Yeguez et al., 2020). Vaikutusten aikaansaamiseksi näyttöön perustuvat interventiot ovat myös saatava käyttöön: hoidon saatavuutta parantaa intervention sovellettavuus terveydenhuollon palveluiden eri olosuhteissa sekä kustannustehokas skaalautuvuus ja toteutus (Stoll et al., 2020). 

Kirjallisuuskatsauksen tavoitteet

Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on ennakoivasti arvioida ALI:n vaikuttavuutta samankaltaisten, KBT-viitekehykseen perustuvien lyhytinterventioiden kautta. Katsauksessa tarkastellaan aikarajatuttujen kognitiivis-behavioraalisten terapioiden (KBT, käännetty englanninkielisestä käsitteestä cognitive behavioral therapy) vaikuttavuutta lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa. Katsauksen perusteella pyritään vastaamaan seuraaviin kysymyksiin:  

1. Onko ALI aikarajoitettua kognitiivis-behavioraalista terapiaa (KBT)? 

2. Vähentääkö aikarajoitettu KBT lasten (7–12-v.) ahdistusoireita tai niistä aiheutuvaa arjen haittaa? 

3. Vähentääkö aikarajoitettu KBT nuorten (13–17-v.) ahdistusoireita tai niistä aiheutuvaa arjen haittaa? 

4. Lisääkö aikarajoitettu KBT vanhemman tietoa ja ymmärrystä lapsen tai nuoren oireista? 

5. Muuttaako aikarajoitettu KBT vanhemman toimintatapoja myönteiseen suuntaan?

Menetelmät 

Kirjallisuuskatsaus toteutettiin hyödyntämällä de Toitin ja de Klerkin (2022) ohjeistusta tieteellisen kirjallisuuden pikakatsauksien tekemisestä soveltuvin osin. Katsauksessa keskityttiin viimeisimpien vuosien julkaisutoimintaan ja keskeisimpänä näyttönä tarkasteltiin kansainvälisiä meta-analyysejä ja katsauksia, kansallisia hoitosuosituksia sekä näiden puuttuessa myös yksittäisiä tutkimusartikkeleita. 

Lähdemateriaalit etsittiin PubMed-, Scopus- ja Web of Science -tietokannoista hakusanayhdistelmillä, joissa yhdistettiin käsitteet intervention pituus + interventio + kohdeoire + kohdepopulaatio. Tarkempia hakuja tehtiin myös lisäämällä hakuun käsitteet sijainti, vanhempien osallisuus tai julkaisun tyyppi. Hakutermien yhdistelmiä saattoivat olla esimerkiksi ”brief” AND ”cognitive behavioral therapy” AND ”anxiety” AND (”youth” OR “children” OR “adolescent”) AND “Scandinavia”; tai “time limited” AND “cbt” AND “anxiety” AND “parent” AND “meta-analysis”. 

Tietokannoista haettaessa hakutuloksia rajattiin 2010 jälkeen julkaistuihin lähteisiin. Artikkeleita valittiin ensin otsikoiden perusteella. Artikkeleita ei valittu, jos ne sijoittuivat selvästi kirjallisuuskatsauksen aiheen rajauksen ulkopuolelle. Artikkeli jätettiin pois kirjallisuuskatsauksesta, jos otsikosta kävi ilmi esimerkiksi rinnakkaissairastavuus (kuten ADHD, PTSD tai OCD) tai intervention nettiperusteisuus tai jos kyse ei ollut lasten tai nuorten tutkimuksesta. Valitut lähteet kerättiin Zotero-viitteidenhallintaohjelmaan, jossa tehtiin lisää karsintaa samoin perustein, lukemalla tiivistelmät. Parhaiten aiheeseen sopivista (aikarajoitetut, lasten ja nuorten ahdistuksen KBT-interventiot) systemaattisista katsauksista ja meta-analyyseistä käytiin läpi myös lähdeluettelot. Niistä löytyi lisää aihetta käsitteleviä lähteitä sekä kirjallisuuskatsauksen taustoittamiseen sopivia lähteitä. Ne haettiin joko suoraan Zoteron DOI-numeron hakutoiminnon avulla tai otsikoiden avulla Google Scholar -hakukoneesta. Tieteellisten julkaisujen lisäksi lähdemateriaalina hyödynnettiin ahdistuksen ja/tai lasten ja nuorten hoitoon liittyviä Käypä hoito -suosituksia. Lisäksi käytettiin Terveyskirjaston artikkeleita, jotka löytyivät yllä olevia hakutermejä hyödyntäen Google-hakukoneesta, sekä saatavilla ollutta Duodecimin kirjaa Lasten ja nuorten kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat.

Lasten ja nuorten ahdistuksen kognitiivinen lyhytinterventio 

Lasten ja nuorten ahdistuksen kognitiivinen lyhytinterventio (ALI) on tavoitteellinen ja aikarajattu, 7–17-vuotialle suunnattu 5–8 tapaamisen mittainen psykososiaalinen hoito, joka perustuu kognitiivis-behavioraalisen terapian (KBT) viitekehykseen. Ammattilainen työskentelee lapsen tai nuoren kanssa tai yhdessä tämän sekä vanhempien, huoltajan tai muiden lähiaikuisten kanssa. Hoidon tavoitteena on ahdistusoireiden, niihin liittyvän haitallisen käyttäytymisen sekä niistä aiheutuvien arjen haittojen ja psyykkisen kärsimyksen helpottaminen.

ALI jakautuu työkalumoduuleihin

ALI:n sisällössä yhdistyy eri ahdistuneisuushäiriöille yhteisten piirteiden parissa työskentely, jonka lisäksi sisältöä on ryhmitelty moduuleittain erilaisten oireiden ilmiasujen mukaan. Kaikissa moduuleissa on yhteisiä elementtejä ja niissä hyödynnetään psykoedukaatiota, ajatusten kanssa työskentelyä, altistamista, uusien taitojen opettelua hoitotapaamisten aikana sekä taitojen harjoittelua ja soveltamista hoitotapaamisten välissä, lapsen tai nuoren arkielämän ympäristöissä. Intervention rungoksi voidaan valita yksi neljästä eri työkalumoduulista, jotka huomioivat erilaisten oiretyyppien spesifimpiä tarpeita.

Pelkojen kohtaamisen moduuli huomioi erityisesti määräkohteisten pelkojen ja yleisen pelokkuuden hoidon keskeisiä piirteitä, kuten pelon sisällön jäsentäminen, asteittainen altistuksen suunnittelu ja toteutus sekä turvakäyttäytymisen tunnistaminen ja välttelykäyttäytymisen vähentäminen.

Itseluottamuksen vahvistamisen moduuli huomioi sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa keskeiseksi tunnistettuja teemoja, kuten tarkkaavuuden suuntaaminen, uskomusten testaaminen ja turvakäyttäytymisen tunnistaminen.

Murehtimisen vähentämisen moduuli taas huomioi yleistyneen ahdistuneisuuden hoidossa käytettäviä menetelmiä, kuten ongelmanratkaisun opettaminen, huolehtimisen rajaaminen, epävarmuuden sietämisen harjoittelu sekä murehtimiseen liitettyjen positiivisten uskomusten tunnistaminen ja haastaminen.

Paniikin rauhoittamisen moduulissa puolestaan huomioidaan paniikkihäiriön hoidolle tyypillisiä komponentteja, kuten keholliset rauhoittumiskeinot, paniikkikehän tunnistaminen ja välttämiskäyttäytymisen vähentäminen. Eri moduulien sisältöjä voidaan myös yhdistellä tapauskohtaisesti, toiveiden ja tarpeiden mukaan.

Hoidon vaikuttavuutta seurataan ja huoltajia osallistetaan

Hoitotapaamisilla seurataan systemaattisesti sovituissa tavoitteissa edistymistä, kokemusta työskentelyn hyödyllisyydestä sekä yli 11-vuotiailla myös oirepisteiden muutosta (GAD-7) (Mossman et al., 2018). Vanhempia (tai muita läheisiä aikuisia) osallistetaan hoitoon aina mahdollisuuksien mukaan, jotta myös heidän ymmärryksensä lapsensa ahdistuksesta lisääntyy ja jotta he voivat tukea lastensa taitoharjoittelua tapaamisten välissä soveltuvin osin. Vanhemmat voivat olla lapsen kanssa mukana hoitotapaamisissa osassa tai kaikissa tapaamisissa. Hoitotapaamiset voidaan myös toteuttaa kokonaan ilman vanhempia, esimerkiksi nuorten toiveesta, jolloin ammattilainen voi järjestää pelkästään vanhempien kanssa erillisen ohjaustapaamisen, jossa ohjataan vanhempia olemaan tukena lapsen tai nuoren hoidossa.

Mikä lasketaan kognitiivis-behavioraaliseksi terapiaksi?  

KBT on määritelty psykoterapeuttiseksi menetelmäksi, jossa oletuksena on, että tunteet ja toiminta ovat suurelta osin ajatusten ja uskomusten seurausta. Sen tavoitteena on vähentää psyykkistä kärsimystä ja haitallista käyttäytymistä muokkaamalla kognitiivisia prosesseja (Cuijpers ym., 2013; Lasten ja nuorten kognitiivis-behavioraalinen terapia: Käypä hoito -suositus, 2016). Työskentelyn perustana on tutkiva yhteistyösuhde, ja hoidossa hyödynnetään psykoedukaatiota sekä harjoitellaan uusia taitoja kotitehtävien avulla hoitotapaamisten välissä (Cuijpers ym., 2013). Lisäksi lasten ja nuorten kanssa työskennellessä KBT:aan sisältyy kasvuympäristön vaikutusten huomiointi, tiivis yhteistyö perheen tai huoltajien kanssa sekä kehityspsykologisen tiedon huomiointi eri kehitysvaiheiden taito-odotuksista ja mielensisäisen prosessoinnin luonteesta terapian toteutuksessa (Lasten ja nuorten kognitiivis-behavioraalinen terapia: Käypä hoito -suositus, 2016). 

Lasten ja nuorten KBT:n sisältö on kuvattu Käypä hoito-suosituksessa (2016). Tämän määritelmän ja ALI:n sisällön vastaavuudet ovat eritelty taulukossa 1.  

Taulukko 1. Lasten ja nuorten kognitiivis-behavioraalisen terapian ja ALI:n vastaavuudet

Kun ottaa huomioon, että ALI vastaa suurilta osin yleisiä kuvauksia ja Käypä hoito -suosituksen kuvausta lasten ja nuorten KBT-hoidoista, voidaan arvioida ALI:n vastaavan suositusten mukaista KBT-hoitoa.

KBT:n vaikuttavuus lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa 

KBT:n hyvästä soveltuvuudesta lasten ja nuorten ahdistuksen hoitoon on kertynyt runsaasti näyttöä (Ahdistuneisuushäiriöt: Käypä hoito -suositus, 2019; Higa-McMillan ym., 2016; James ym., 2020; Ranta ym., 2018b; Reynolds ym., 2012).  

James ym. (2020) tarkastelivat Cochrane-katsauksessa 87 tutkimusta (n = 5964) KBT:n vaikuttavuudesta lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa ja löysivät kohtalaisen laadukasta näyttöä siitä, että KBT-hoidoilla saavutetaan keskimäärin viisi kertaa luotettavammin oireiden lieveneminen kaikkien ahdistushäiriöiden hoidossa, kun verrokkina on ei hoitoa tai hoitojonossa odottaminen (odds ratio 5,45 [95 % luottamusväli 3,90-7-60]).  

Higa-McMillan ym. (2016) arvioivat systemaattisesti 111 tutkimusta, joissa vertailtiin 204 eri hoitomenetelmää lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa. Heidän löydöksensä oli, että vahvimmin tutkimusnäytön tukemat menetelmät ovat (paremmuusjärjestyksessä) KBT, behavioraaliset menetelmät kuten altistus ja mallintaminen, vanhempia osallistava KBT sekä KBT yhdistettynä lääkehoitoon.  

Reynolds ym. (2012) tarkastelivat meta-analyysissä 55 satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta lasten ja nuorten ahdistuksen hoidosta. KBT oli tehokkaampaa verrattuna passiiviseen kontrolliin, kuten odotuslistalla odottaminen (34 tutkimusta, g = 0,77 [0,55–1,00]) sekä verrattuna aktiiviseen kontrolliin, kuten supportiivinen terapia tai tavanomainen hoito (14 tutkimusta, g = 0.39 [0,15–0,64]).  

Ahdistuneisuuden hoitoon suunnattujen KBT-hoitojen vaikuttavuus voi yleistyä myös lasten ja nuorten elämän muille osa-alueille. Kreuze ym. (2018) havaitsivat meta-analyysissaan (k = 42, n = 3239), että ahdistuksen hoitoon suunnatut KBT-hoidot olivat paitsi tehokkaita ahdistuksen hoidossa, mutta myös paransivat merkittävästi lasten ja nuorten yleistä toimintakykyä (Cohenin d = -1,25 [95 % luottamusvälit -1,59 – -0,90]) sekä vähensivät masennusoireita (d = -0,31 [-0,41 – -0,22]) ja eksternalisoivaa käyttäytymistä (d = -0,22 [-0,37 – -0,07]). 

Suomessa KBT:n vaikuttavuutta puoltavat hoitosuositukset. Ahdistuneisuushäiriöiden Käypä hoito -suosituksen (2019) mukaan on vahvaa näyttöä siitä, että nuorten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa KBT on tehokasta. Myös Rannan ym. (2018a) mukaan KBT on vaikuttavaa lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa. Suomalaisissa hoitosuosituksissa suositellaankin KBT-pohjaisia ahdistuneisuushäiriöiden ehkäisyohjelmia valikoimattomaan yleisväestöön kohdistuvassa ehkäisytyössä (Ahdistuneisuushäiriöt: Käypä hoito -suositus, 2019).  

Teubertin ja Pinquartin (2011) meta-analyysin mukaan oirekartoituksen perusteella toteutetut selektiiviset ja ahdistusoireisiin fokusoidut interventiot ovat vielä yleisväestöön kohdistuvia toimia vaikuttavampia. Fokusoiduilla interventioilla voidaan saavuttaa häiriötasoisten ahdistusoireiden sekä diagnosoimattomien ja subkliinisten ahdistusoireiden lievenemistä, mutta myös ennaltaehkäistä häiriötasoisen ahdistuneisuuden sekä muun rinnakkaissairastavuuden kehittymistä (Teubert & Pinquart, 2011).

Aikarajoitteisen KBT:n vaikuttavuus lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa 

Selvästi suurin osa KBT:n näytöstä lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa on peräisin tutkimuksista, joissa hoidon pituus on ollut 11–18 tapaamista (Öst & Ollendick, 2017). Kuitenkin myös lyhyiden KBT-interventioiden vaikuttavuudesta verrattuna pidempiin hoitoihin on tässä vaiheessa näyttöä useista meta-analyyseistä. Yleisin löydös näyttäisi olevan, että lyhyet hoidot ovat vaikuttavia lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa. Efektikoot ovat kuitenkin jonkin verran pienempiä kuin pidemmissä KBT-interventioissa. 

Stoll, Pina, & Schleider (2020)

Stoll ym. (2020) tarkastelivat meta-analyysissään satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia, jossa tutkittiin aikarajattujen psykososiaalisten interventioiden vaikuttavuutta lasten ja nuorten ahdistuneisuuden ennaltaehkäisyssä sekä hoidossa. Aineistona oli 76 tutkimusta (k = 40 ahdistuksen ennaltaehkäisystä ja k = 36 hoidosta). Osallistujina niissä oli (yht. n = 17 203) oli 3–18-vuoden ikäisiä (keskiarvo 10,61 [keskihajonta 2,75]) lapsia tai nuoria, joista 55 % oli tyttöjä. Tutkittujen interventioiden keskimääräinen pituus oli 8 hoitotapaamista (1–12 [2,90]) tai yhteensä 6 tuntia hoitoa (1–10 h [2,64]) yleensä kuuden päivän välein (1–14 [2,14]) järjestetyissä tapaamisissa. Noin 80 % (k = 60) tutkimusten interventioista keskittyivät ahdistukseen yleisesti, 13 % (k = 10) määräkohteisiin pelkoihin ja 8 % (k = 6) sosiaalisten tilanteiden pelkoon. Suurin osa interventioista (63 %) perustui kognitiivisen ja/tai behavioraalisen terapian viitekehykseen. Noin puolet oli ryhmämuotoisia ja 21 % yksilömuotoisia hoitoja, jonka lisäksi 21 % hyödynsi toteutuksessa teknologiaa, kuten internet-välitteistä terapiaa. Verrokkihoidoista 53 %:ssa (k = 41) kyseessä oli hoitojono tai ei hoitoa. 22 % (k = 17) oli aktiivisia kontrolleja, kuten huomiokontrolli (attention control) ja 8 % (k = 6) oli muita näyttöön perustuvia interventioita. Yhteensä 64 tutkimuksesta voitiin laskea efektikoot ahdistuksen vastemuuttujille hoidon alusta hoidon jälkeen ja 30 tutkimuksesta hoidon alusta jälkiseurantaan (keskimäärin 8,8 kuukautta [8,76]).  

Kun tuloksia hoidon alusta vertailtiin tilanteeseen hoidon jälkeen, kaikille interventioille (k = 64) efektikoko oli g = 0,19 (95 % luottamusväli 0,11–0,27). Hoitoon fokusoiduille interventioille (k = 25) efektikoko oli g = 0,35 (0,20–0,50). Ennaltaehkäisyyn fokusoiduille interventioille (k = 37) efektikoko oli g = 0,13 (0,04–0,22), joista kohdennettu ennaltaehkäisy (k = 17) oli vaikuttavampaa (g = 0,23 [0,10-0,36]) kuin valikoimaton ennaltaehkäisy, jonka vaikutus ei ollut tilastollisesti merkitsevä (k = 17) (g = 0,09 [-0,01–0,20]). Jälkiseurannassa kaikille interventioille (k = 30) efektikoko oli g = 0,24 (0,13–0,34). Hoitoon fokusoiduille interventioille (k = 6) efektikoko seurannassa oli g = 0,30 (0,04–0,56). Ennaltaehkäisyyn fokusoiduille interventioille (k = 23) efektikoko seurannassa oli g = 0,22 (0,12–0,33), joista kohdennettu ennaltaehkäisy (k = 15) oli jälleen vaikuttavampaa (g = 0.29 [0,14–0,44]) kuin valikoimaton ennaltaehkäisy (g = 0,17 [0,03–0,32]). Yhteenvetona, lyhyet interventiot olivat Stollin ja kumppaneiden mukaan todennäköisesti vaikuttavia lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa sekä valikoidussa ennaltaehkäisyssä merkitsevällä tavalla, myös jälkiseurannassa. 

Öst & Ollendick (2017)

Öst ja Ollendick (2017) tarkastelivat systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa lyhyitä KBT-interventioita lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa yhteensä 23 satunnaistetusta ja kontrolloidusta tutkimuksesta (n = 1449, lasten ja nuorten iät 4–17, keskiarvo 10,9). Verrattuna standardimittaisiin eli 11–18 hoitotapaamisen interventioihin (1 tapaaminen per viikko) lyhytinterventioiksi katsottiin ne, joissa oli puolet pienempi hoitotapaamisten lukumäärä tai yhtä paljon tapaamisia, mutta selvästi lyhyemmässä ajassa – tai sekä että. Tarkastellut lyhytinterventiot olivat keskimäärin 4,2 hoitotapaamisen tai 7,0 tunnin mittaisia (1–14 tapaamista tai 1–23 tuntia, keskihajonta 4,3 tai 7,3). Hoito oli pääosin yksilömuotoista (19 tutkimusta) ja loput ryhmä- (3 tutkimusta) tai perhemuotoista (1 tutkimus). Suurin osa hoidoista tapahtui kokonaan ilman vanhempien läsnäoloa (18 tutkimusta, 2 ryhmämuotoista) ja lopuissa vanhemmat olivat läsnä osassa hoitotapaamisia (2 tutkimusta, 1 ryhmämuotoinen) tai kaikilla tapaamisilla (3 tutkimusta, 1 perhemuotoinen). Tutkimuksissa verrokkeina oli erilaisia yhdistelmiä aktiivisia hoitoja (kuten standardimittaisia tai ryhmämuotoisia KBT-interventioita), lumehoitoja (strukturoitu psykoedukaatio tai psykoterapiaa muistuttavat edukaatio- ja tukitapaamiset), tai passiivisia verrokkeja (odotuslistalla odottaminen). 

Primäärisenä vastemuuttujana oli muutos lasten ahdistusoireissa, jota mitattiin jokaisessa tutkimuksessa, joskin eri menetelmin. Kaikki lyhyet KBT-interventiot olivat merkittävästi tehokkaampia kuin odotuslista- tai lumeverrokit, kun ahdistusoireita tarkasteltiin hoidon jälkeen (23 tutkimusta, yhdistetty efektikoko g = 0,68 [95 % luottamusväli 0,43–0,94]) sekä jälkiseurannassa (12 tutkimusta, g = 0,18 [0,03–0,33]), jonka lisäksi ne olivat yhtä tehokkaita kuin KBT- tai muut aktiiviset verrokkihoidot, sekä hoidon jälkeen että jälkiseurannassa. Sekundäärisenä vastemuuttujana oli lyhytinterventioilla saavutettu oireiden remissio hoidon jälkeen ja toipuminen jälkiseurannassa. Lyhytinterventiot olivat tässä tehokkaampia hoidon jälkeen (54 %) sekä jälkiseurannassa (64 %) kuin lumehoidossa (26 % ja 35 %) tai odotuslistalla (7 % ja 9 %), ja jälleen verrattavissa standardimittaisiin KBT-hoitoihin (57 % ja 63 %). Lisäksi lyhyissä interventioissa oli pienempi määrä keskeytyksiä (keskimäärin 2.3 % osallistujista) kuin standardimittaisessa KBT:ssä (6,5 %). 

Suurin osa hoidoista kohdistui määräkohteisten pelkojen altistushoitoon (13 tutkimusta), ja loput tutkimuksista kohdistuivat häiriöihin kuten post-traumaattinen stressihäiriö (PTSD), pakko-oireinen häiriö (OCD), paniikkihäiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko tai eroahdistus. Öst ja Ollendick arvioivat meta-analyysin näytönasteen vahvaksi määräkohteisen pelon hoidossa, kohtalaiseksi PTSD:n ja OCD:n osalta (3 tutkimusta molemmista), ja heikoksi paniikkihäiriön, eroahdistuksen tai sekamuotoisen ahdistushäiriön osalta (1 tutkimus kustakin). 

Reynolds, Wilson, Austin & Hooper (2012)

Reynolds ja kumppanit (2012) tarkastelivat meta-analyyttisessä katsauksessaan erikseen myös lyhyitä hoitoja, primäärisenä vastemuuttujana lasten ja nuorten itseraportoidut ahdistusoireet. Lyhyimmät, 1–4 tunnin mittaiset hoidot, eivät olleet merkittävästi vaikuttavia (5 tutkimusta, g = 0,02 [-0,19–0,14]). 5–8 tunnin mittaiset hoidot olivat vaikuttavia (6 tutkimusta, g = 0,35 [0,01–0,65]; yksi sama tutkimus kuin Östin ja Ollendickin meta-analyysissä), mutta eivät yhtä suurella efektikoolla kuin pidemmät 9–12 (g = 0,77 [0,51–1,02]), 13–16 (g = 0,75 [0,34–1,17]) tai 17–20 (g = 0,65 [0,32–0,99]) tunnin mittaiset hoidot. Heidän johtopäätöksensä näistä tuloksista oli vain yleisellä tasolla, että pidemmillä hoidoilla oli taipumus olla suurempi efektikoko kuin lyhyillä hoidoilla.

Ishikawa, Okajima, Matsuoka, & Sakano (2007)

Ishikawa ja kumppanit (2007) myös tarkastelivat 20 tutkimuksen meta-analyysissä hoidon keston vaikutusta hoidon vaikuttavuuteen. Lyhyet KBT-interventiot (1–10 hoitotapaamista, 7 tutkimusta) olivat vaikuttavia lasten ja nuorten ahdistushäiriöiden hoidossa (yhdistetty efektikoko d = 0,54 [0,33–0,72]), mutta pidempiin hoitoihin verrattuna vähemmissä määrin (11–24 tapaamista, 10 tutkimusta, d = 0,70 [0,50–0,84]). Heidän johtopäätöksensä on, että KBT on vaikuttavaa riippumatta hoidon pituudesta (tai yksilö- vs. ryhmätoteutuksesta).

Pohjoismaat 

Hoitointerventioiden vaikuttavuuden tutkimuksessa on syytä huomioida maantieteellinen ja yhteiskunnallinen konteksti, sillä tutkimuslöydökset esimerkiksi Yhdysvalloista eivät välttämättä yleisty Pohjoismaiden tai Suomen kontekstiin. Aikarajoitettujen KBT-interventioiden soveltuvuudesta myös Pohjoismaissa ja suomalaisessa populaatiossa on viitteitä. Esimerkiksi ahdistuneisuushäiriöiden Käypä hoito -suositus antaa nuorten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa KBT:lle parhaan A-näytönasteluokituksen. Se Rannan ym. mukaan kuvaa myös menetelmän soveltuvuutta ja luotettavuutta suomalaisessa väestössä (Ahdistuneisuushäiriöt: Käypä hoito -suositus, 2019; Ranta ym., 2018a). Kuitenkin Pohjoismaissa tai Suomessa tehty tutkimus on vielä vähäistä eikä systemaattista katsausta tai meta-analyysiä koskien näitä populaatioita ole toistaiseksi julkaistu. Yksittäisiä tutkimustuloksia on saatavilla ja niitä tarkastellaan tässä osiossa.

Lorentzen, Fagermo, Handegard, Skre & Neumer (2020)

Lorentzen ym. (2020) tutkivat aikarajattua KBT-interventiota verrattuna odotuslistakontrolliin 14–17-vuotiailla Norjassa. Osallistujat (n = 145) kärsivät tunnehäiriön oireista, kuten ahdistuksesta tai masennuksesta, ja saivat lähetteen perusterveydenhuollosta. Sen jälkeen heidät satunnaistettiin kontrolli- tai interventioryhmään. Interventiona oli manualisoitu, kuuden 90-minuutin tapaamisen mittainen, modulaarinen KBT-hoito, joka piti sisällään aloitus- ja lopetustapaamisen lisäksi masennuksen ja ahdistuksen osiot (2 tapaamista per osio). Hoitoja toteutti 20-hengen moniammatillinen joukko mielenterveyspalveluista eri puolilta Norjaa, joille koulutettiin menetelmä kahden päivän kurssilla.  

Hoidon lopputulemia mitattiin monesta näkökulmasta ja vastemuuttujia oli yhteensä kuusi, joista tässä keskitytään ahdistusoireiden mittariin Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC). Hoidon päätyttyä ahdistusoireiden lieveneminen oli suurempaa hoitoryhmässä kuin verrokkiryhmässä. Pistemuutos oli keskimäärin -7 vrt. -3,3 pistettä (g = 0,34 [95 % luottamusväli 0,01-0,67], p = 0,035). Lorentzenin ja kumppaneiden mukaan tämä efektikoko on verrattavissa aiemmin havaittuun tasoon ahdistuksen hoidossa naturalistisissa olosuhteissa (eli kun hoitoja on tutkittu mielenterveyspalveluissa eikä varta vasten kehitetyissä tutkimusolosuhteissa).

Tornivuori, Kronstroem, Aromaa, Salanterae & Karukivi (2023)

Suomessa Tornivuori ja kumppanit (2023) tutkivat kouluympäristössä toteutetun, aikarajoitetun KBT-pohjaisen intervention vaikuttavuutta yksiryhmäisessä pre-post-koeasetelmassa puolen vuoden seurannalla. Tutkimukseen osallistui 13–19 vuotiaita koululaisia (n = 87), jotka hakivat apua mielenterveyden oireisiin tai jotka olivat saaneet diagnoosin mielenterveyden häiriöstä kouluterveydenhuollossa. Osallistujien raportoimat syyt avun hakemiseen olivat ahdistus (n = 36), masennus (n = 18) tai muu (n = 23, esim. univaikeudet tai ihmissuhdeongelmat; päihteiden ongelmakäyttö oli poissulkukriteeri). Hoitona oli KBT-pohjaista työskentelyä kuuden 45-minuutin hoitotapaamisen ajan ja harjoituksia tapaamisten välillä. Hoidon toteuttivat psykiatriset sairaanhoitajat, jotka saivat laillistetulta psykoterapeuttikouluttajalta kolmepäiväisen koulutuksen KBT-teoriasta ja -työkaluista, kuten altistus, käyttäytymisen aktivaatio, ongelmanratkaisu ja rentoutumisharjoitukset, sekä tutkimuksessa käytettävistä oiremittareista. Hoito ei ollut manualisoitu eikä oire- tai häiriöspesifi, vaan sairaanhoitajat saivat itse valita sopivat työkalut potilaan toiveiden ja tarpeiden sekä oman ammattilaisarvion mukaan. Potilaat määrittelivät toivomansa hoidon tavoitteen ja yhteistyössä hoitajan kanssa sopivat työskentelyn tavoista sen saavuttamiseksi.  

Primäärinen vastemuuttuja oli YP-CORE-pisteet, ja sekundäärisenä vastemuuttujana oli Beck Depression Inventory (BDI-II) sekä Overall Anxiety Severy and Impairment Scale (OASIS) (tarkastellaan tässä vain YP-CORE- ja OASIS-pisteiden muutoksia). Tulokset kertoivat hoidon kohtuullisesta vaikuttavuudesta kuuden viikon jälkeen, mutta tilastollisesti merkitsevä vaikutus ei säilynyt puolen vuoden seurannassa. YP-CORE-pisteiden muutos oli kuuden viikon jälkeen keskimäärin -3,82 pistettä (n = 87, d = 0,63, p < 0,001), ja puolen vuoden jälkeen -1,14 pistettä (n = 69, d = 0,17, p = 0,904). OASIS-pisteiden muutos oli kuuden viikon jälkeen keskimäärin -1,36 pistettä (n = 81, d = 0,49, p < 0,001) ja puolen vuoden jälkeen -0,35 pistettä (n = 62, d = 0.11, p = 0.052). Tutkimuksen selvin heikkous on satunnaistuksen ja kontrolliryhmän puute. Koeasetelman puutteiden vuoksi tulosten perusteella ei voida vertailla aikarajoitetun, potilaan oireisiin räätälöidyn KBT-perusteisen hoidon vaikuttavuutta esimerkiksi tavanomaiseen hoitoon, lumehoitoon tai hoidon odottamiseen. Tämä rajoitus huomioiden lyhyelläkin ammattilaisten koulutuksella ja ei-spesifin KBT-pohjaisen hoitosisällön avulla saatu hoitotulos ahdistuksen hoidossa on samansuuntainen kuin aiemmin esitellyissä tutkimuksissa.

Skarphedinsson, & Karlsson (2023)

Skarphedinsson ja Karlsson raportoivat (2023) tutkimuksesta Islannissa, johon osallistui yhteensä 53 islantilaista 13–17-vuotiasta, jotka kärsivät ahdistus- ja masennusoireilusta perusterveydenhuollossa ilmenneen aiemman diagnoosin tai oirekyselyn tuloksen perusteella. Hoito koostui ryhmämuotoisesta, transdiagnostisesta KBT-hoidosta, jonka pituus oli 8 tapaamiskertaa (110 min per kerta). Hoidon fokuksena ei siis ollut spesifisti ahdistus- tai masennusoireet, vaan yleisimmät mielialahäiriöiden taustalla esiintyvät mekanismit kuten kielteiset tunteet, tunnesäätelyn häiriöt, ajatusvääristymät sekä välttelykäyttäytyminen. Työskentelyn tapoina oli psykoedukaatio, kognitiivinen restrukturointi, käyttäytymisen aktivaatio, altistus, ongelmanratkaisu, sosiaaliset taidot sekä tietoisuustaidot. Tämän lisäksi osallistujia rohkaistiin taitojen harjoitteluun tapaamisten välissä.  

Ensisijaisina vastemuuttujina olivat Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS)-kyselyn itseraportoidut masennus- ja ahdistusoireiden kokonaispistemäärät. Toissijaisena vastemuuttujina olivat vanhempien vastaavat arviot (RCADS-P). Tämän tekstin puitteissa keskitytään itseraportoituihin muutoksiin ahdistusoireisissa. Hoidon aikana tapahtunut ahdistusoireilun muutoksen keskiarvo oli hoitoryhmässä merkittävästi suurempi kuin verrokkiryhmässä (-13,3 [keskivirhe 2,3] vrt. -0,1 [2,2], Hedges’s g = 1,12 [95 % luottamusväli 0,54–1,70]). Hoitoryhmässä useamman potilaan oireet vähenivät luotettavasti (39,4 % [95 % luottamusväli 19,5–59,3], F(1,1210) = 5,37, p = 0,021) sekä luotettavasti ja kliinisesti merkittävästi (31,2 % [12,4–49,9], F(1,1029) = 6,50, p = 0,011) verrattuna verrokkiryhmään (4.2 % [0–12,4]  ja 4,4 % [0–13,1]). Kun molemmat ryhmät olivat saaneet hoidon, ahdistusoireilu väheni merkittävästi lähtötasosta verrattuna hoidon loppuun (keskiarvojen muutos 9,15 [keskivirhe 0,62], t(147) = 4,75, p < 0,001) ja tämä vaikutus säilyi myös vuoden seurannassa.

Aikarajoitteisen KBT:n vaikuttavuus vanhempien ymmärryksen lisäämisessä ja käyttäytymisen muutoksessa

Vanhempien/huoltajien myönteinen osallistaminen ja sitouttaminen on lasten ja nuorten hoidon onnistumisen kannalta tärkeää, sillä heillä on merkittävä rooli muun muassa päätöksissä hoidon aloittamisesta ja jatkamisesta (Ranta ym., 2018b). Vanhempien kanssa työskennellään lähes poikkeuksetta lasten ja nuorten KBT-hoidoissa, joskin vanhempien kanssa tehtävän työskentelyn laajuus vaihtelee. 

Vanhempien osallistumisella voi olla yhteys hoitotulosten säilymiseen ja vähäisempään jatkohoidon tarpeeseen

Lukuisten meta-analyysien perusteella vanhempien osallistaminen ei yleisesti ottaen vaikuta olevan suoraan yhteydessä parempiin lasten ja nuorten ahdistuneisuuden hoitotuloksiin lyhyellä aikavälillä (esim. Cardy ym., 2020; Reynolds ym., 2012; Thulin ym., 2014). Sen sijaan pitkällä aikavälillä vanhempien osallistaminen vaikuttaa olevan yhteydessä hoitotulosten parempaan säilymiseen tai vähempään jatkohoidon tarpeeseen (Cardy ym., 2020; Kreuze ym., 2018; Manassis ym., 2014; Ranta ym., 2018b).

Hoidon tehon säilymisen mahdollisia välittäviä tai selittäviä mekanismeja voivat olla esimerkiksi lasten oppimien KBT-taitojen parempi yleistyminen ja juurtuminen arjessa, mitä vanhempien osallistaminen voi edesauttaa (Barmish & Kendall, 2005). Lisäksi tiettyjen hoitoa tukevien strategioiden kouluttaminen vanhemmille voi auttaa. Esimerkiksi lasten toimijuuden vahvistaminen (transfer of control) tai tiettyjen käyttäytymisten vahvistaminen tai sammuttaminen palkitsemisstrategioilla (contingency management) voi auttaa (Manassis ym., 2014). Myös vanhempien suurempi myönteisyys lastensa hoidosta silloin kun vanhemmat on otettu osaksi hoitoa voi vaikuttaa (Cardy ym., 2020). Lisäksi kun tarkastellaan lasten ja nuorten hyvinvointia laajemmin, vanhempien osallistaminen vaikuttaisi olevan yhteydessä parempaan yleisen toimintakyvyn kohentumiseen ja rinnakkaissairastavuuden oireiden lievenemiseen (kuten masennusoireet ja eksternalisoiva käyttäytyminen) (Kreuze ym., 2018). 

Muita vanhempien osallistumisen hyötyihin vaikuttavia tekijöitä

Vanhempien osallistamisen hyödyllisyys lasten ahdistuneisuuden hoidossa riippuu myös muista tekijöistä. Vanhempien oma ahdistuneisuus ja vanhempi-lapsi-vuorovaikutus, jossa vanhempi saattaa (tahattomasti) mallintaa lapselle ahdistuneisuutta ylläpitävää käyttäytymistä, on riskitekijä hoidon heikolle tuloksellisuudelle (Kreuze ym., 2018; Thulin ym., 2014; Waite ym., 2014). Lasten nuorempi ikä tai varhaisempi kehitysvaihe luonnollisesti puoltaa aktiivisempaa vanhempien osallistamista interventioon ja saattaa olla yhteydessä hieman parempiin hoitotuloksiin. Nuoruusikäisten osalta on taas hieman enemmän näyttöä siitä, ettei vanhempien osallistumisella ole yhtä paljon merkitystä (Cardy ym., 2020; Rapee ym., 2023; Waite ym., 2014). Lasten ahdistuneisuushäiriön tai -oireiden ilmiasu on myös yhteydessä erilaisiin hoidon tuloksiin: ahdistuksen ilmetessä esimerkiksi koulunkäynnin välttelemisenä vanhempien osallistaminen hoidossa voi olla erityisen tärkeää (Reynolds ym., 2012). 

Tutkimustulosten sekavuus voi olla seurausta siitä, että kirjallisuutta koostavissa katsauksissa ja meta-analyyseissä on tarkasteltu yhdessä keskenään hyvin erilaisia interventio-ohjelmia, ikäryhmiä, sekä lasten ja vanhempien oirekuvia (Cardy ym., 2020; Ranta ym., 2018b; Rapee ym., 2023).  

Yllä esitellyissä tutkimuksissa ei ole tarkasteltu erikseen vanhempien osallistumisen vaikutusta aikarajoitettuihin KBT-hoitoihin, ja vanhempien osallistumisesta lyhytterapioihin on huomattavasti vähemmän tutkimusta. Kuitenkin Rannan ym. mukaan vanhempien rooli lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa on tärkeä, ja että esimerkiksi 4–8 tapaamisen mittaisella, vanhempainohjaukseen keskittyvällä ohjelmalla, voitiin merkittävästi vähentää alakouluikäisten lasten ahdistuneisuushäiriöiden oireita (Ranta ym., 2018b). 

Pohdinta 

Tässä kirjallisuuskatsauksessa tarkasteltiin viimeaikaista kansainvälistä tutkimusnäyttöä ja kansallisia hoitosuosituksia lasten ja nuorten ahdistuneisuuden hoidon vaikuttavuudesta aikarajoitetuilla, kognitiivis-behavioraalisen terapian (KBT) viitekehykseen perustuvilla interventioilla. Katsauksen yhtenä heikkoutena on se, ettei sitä ole toteutettu systemaattisena kirjallisuuskatsauksena, jonka takia sitä ei voi pitää perusteellisena katsauksena tähänastisesta kirjallisuudesta. Tutkimukset Pohjoismaissa ja vanhempien osallistamisen vaikutuksesta aikarajoitettujen KBT-hoitojen vaikuttavuuteen on vielä vähäistä, mutta perusteellisempi, systemaattinen kirjallisuuden haku ja analysointi mahdollistaisi luotettavampien johtopäätösten tekemisen.

Lisäksi meta-analyyttisessä näytössä (johon katsauksessa vahvasti nojataan) ongelmana on heterogeenisten tutkimusasetelmien käsittely yhdessä. Sen perusteella ei pystytä tarkastelemaan esimerkiksi interventio-ohjelmien, ikäryhmien, tutkimusasetelmien ja käytettyjen mittareiden vaikutusten yksityiskohtia. Kuitenkin koostetun tutkimuskirjallisuuden perusteella voidaan nähdä, että yleisellä tasolla tutkimusnäyttö aikarajoitettujen KBT-hoitojen vaikuttavuudesta lasten ja nuorten ahdistuksen hoidosta osoittaa melko yhtenäisesti, että kyseessä on vaikuttava hoitomuoto, joskin efektikoot ovat keskimäärin pienempiä kuin pidemmissä KBT-hoidoissa.

Johtopäätökset 

Lasten ja nuorten ahdistuksen kognitiivinen lyhytinterventio (ALI) on Terapiat etulinjaan -toimintamalliin kehitetty, KBT-viitekehykseen perustuva lyhytinterventio ja sen sisältö vastaa yleistä sekä Käypä hoito -suositusten kuvausta kognitiivis-behavioraalisesta lyhytterapiasta. Aikarajoitetun KBT:n vaikuttavuudesta lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa on tutkimusnäyttöä kansainvälisistä meta-analyyseistä ja katsauksista sekä enenevissä määrin tutkimuksista myös Pohjoismaissa. KBT-hoidot ovat myös osa suomalaisia Käypä hoito -suosituksia lasten ja nuorten ahdistuksen hoidossa.

KBT-interventioilla saavutettavissa oleva oireiden lieveneminen voi vähentää lasten ja nuorten päivittäistä kärsimystä ja arjen haittaa. Vanhempien osallistaminen hoitoon ilman tarkempaa kohdentamista ei vaikuta parantavan suoraan lasten ja nuorten ahdistuneisuuden hoidon tuloksia. Se voi kuitenkin olla vanhempien osallistumisen välittämänä epäsuorasti yhteydessä lasten ja nuorten hoidon vaikutusten parempaan ylläpitoon 6–12 kuukauden seurannassa. Lisäksi sillä voi olla vaikutusta suurempaan yleisen toimintakyvyn paranemiseen sekä sekundääristen oireiden, kuten masennuksen lievenemiseen. 

Lasten ja nuorten näyttöön perustuvien ja varhaisen vaiheen psykososiaalisten hoitojen saatavuutta on parannettava. Tähän tarkoitukseen ALI:n soveltuvuus ja käyttöönotto suomalaisessa terveydenhuollon palveluvalikoimassa on aiemman kirjallisuuden perusteella suositeltavaa. Otettaessa käyttöön suositeltuja ja näyttöön perustuvia interventioita ja ratkaisuja on niiden vaikuttavuuteen liittyvä seuranta käyttöönoton aikana ja sen jälkeen keskeistä. Koska kontrolloidut tutkimukset luovat lähes poikkeuksetta olosuhteet, jotka eivät rinnastu palveluiden päivittäiseen toteutuksen, on seurannan keskityttävä havaittaviin vaikutuksiin palveluiden rutiiniolosuhteissa (arkivaikuttavuus). Erityisen kiinnostavaa on arvioida osana ALI:n käyttöönottoa, millaisia tuloksia kirjallisuuteen hyvin vertautuva interventio tuottaa suomalaisten palveluiden arjessa ja vertailla tätä kansainvälisesti toteutettuihin tutkimuksiin. Tässä arvioinnissa on palvelujärjestelmän sisäisellä yhteistyöllä ja vertaiskehittämisellä keskeinen rooli ja merkitys.

Lähteet 

Ahdistuneisuushäiriöt: Käypä hoito -suositus. (2019). Ahdistuneisuushäiriöt. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. www.kaypahoito.fi/hoi50119#s23 

Barmish, A. J., & Kendall, P. C. (2005). Should Parents Be Co-Clients in Cognitive-Behavioral Therapy for Anxious Youth? Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 34(3), 569–581. https://doi.org/10.1207/s15374424jccp3403_12 

Cardy, J. L., Waite, P., Cocks, F., & Creswell, C. (2020). A Systematic Review of Parental Involvement in Cognitive Behavioural Therapy for Adolescent Anxiety Disorders. Clinical Child and Family Psychology Review, 23(4), 483–509. https://doi.org/10.1007/s10567-020-00324-2 

Cuijpers, P., Berking, M., Andersson, G., Quigley, L., Kleiboer, A., & Dobson, K. S. (2013). A Meta-Analysis of Cognitive-Behavioural Therapy for Adult Depression, Alone and in Comparison with other Treatments. The Canadian Journal of Psychiatry, 58(7), 376–385. https://doi.org/10.1177/070674371305800702 

du Toit, R. E., & de Klerk, W. (2022). Guidelines for conducting rapid reviews in psychology research. Journal of Psychology in Africa, 32(6), 640–647. https://doi.org/10.1080/14330237.2022.2121468 

Gustavsson, A., Svensson, M., Jacobi, F., Allgulander, C., Alonso, J., Beghi, E., Dodel, R., Ekman, M., Faravelli, C., Fratiglioni, L., Gannon, B., Jones, D. H., Jennum, P., Jordanova, A., Jönsson, L., Karampampa, K., Knapp, M., Kobelt, G., Kurth, T., … Olesen, J. (2011). Cost of disorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology, 21(10), 718–779. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2011.08.008 

Higa-McMillan, C. K., Francis, S. E., Rith-Najarian, L., & Chorpita, B. F. (2016). Evidence Base Update: 50 Years of Research on Treatment for Child and Adolescent Anxiety. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 45(2), 91–113. https://doi.org/10.1080/15374416.2015.1046177 

Ishikawa, S., Okajima, I., Matsuoka, H., & Sakano, Y. (2007). Cognitive Behavioural Therapy for Anxiety Disorders in Children and Adolescents: A Meta-Analysis. Child and Adolescent Mental Health, 12(4), 164–172. https://doi.org/10.1111/j.1475-3588.2006.00433.x 

James, A. C., Reardon, T., Soler, A., James, G., & Creswell, C. (2020). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020(11). https://doi.org/10.1002/14651858.CD013162.pub2 

Kasteenpohja, T., Marttunen, M., Aalto-Setälä, T., Perälä, J., Saarni, S. I., & Suvisaari, J. (2016). Treatment adequacy of anxiety disorders among young adults in Finland. BMC Psychiatry, 16(1), 63. https://doi.org/10.1186/s12888-016-0766-0 

Kreuze, L. J., Pijnenborg, G. H. M., de Jonge, Y. B., & Nauta, M. H. (2018). Cognitive-behavior therapy for children and adolescents with anxiety disorders: A meta-analysis of secondary outcomes. Journal of Anxiety Disorders, 60, 43–57. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2018.10.005 

Lasten ja nuorten kognitiivinen käyttäytymisterapia: Käypä hoito -suositus. (2016). Lasten ja nuorten kognitiivinen käyttäytymisterapia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. https://www.kaypahoito.fi/nix00939 

Lorentzen, V., Fagermo, K., Handegard, B., Skre, I., & Neumer, S. (2020). A randomized controlled trial of a six-session cognitive behavioral treatment of emotional disorders in adolescents 14-17 years old in child and adolescent mental health services (CAMHS). BMC PSYCHOLOGY, 8(1). https://doi.org/10.1186/s40359-020-0393-x 

Luoma, I. (2022, October 17). Lasten ja nuorten ahdistuneisuus ja pelkotilat. Terveyskirjasto. https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00369 

Manassis, K., Lee, T. C., Bennett, K., Zhao, X. Y., Mendlowitz, S., Duda, S., Saini, M., Wilansky, P., Baer, S., Barrett, P., Bodden, D., Cobham, V. E., Dadds, M. R., Flannery-Schroeder, E., Ginsburg, G., Heyne, D., Hudson, J. L., Kendall, P. C., Liber, J., … Wood, J. J. (2014). Types of parental involvement in CBT with anxious youth: A preliminary meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(6), 1163–1172. https://doi.org/10.1037/a0036969 

Merikangas, K. R., He, J., Burstein, M., Swanson, S. A., Avenevoli, S., Cui, L., Benjet, C., Georgiades, K., & Swendsen, J. (2010). Lifetime Prevalence of Mental Disorders in U.S. Adolescents: Results from the National Comorbidity Survey Replication–Adolescent Supplement (NCS-A). Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49(10), 980–989. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2010.05.017 

Mossman, S. A., Luft, M. J., Schroeder, H. K., Varney, S. T., Fleck, D. E., Barzman, D. H., Gilman, R., DelBello, M. P., & Strawn, J. R. (2018). The Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) scale in adolescents with generalized anxiety disorder: Signal detection and validation. 

Öst, L.-G., & Ollendick, T. H. (2017). Brief, intensive and concentrated cognitive behavioral treatments for anxiety disorders in children: A systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 97, 134–145. https://doi.org/10.1016/j.brat.2017.07.008 

Polanczyk, G. V., Salum, G. A., Sugaya, L. S., Caye, A., & Rohde, L. A. (2015). Annual Research Review: A meta‐analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(3), 345–365. https://doi.org/10.1111/jcpp.12381 

Ranta, K., Kaltiala, R., & Karvonen, J. T. (2020). Nuorten varhaisia psykososiaalisia hoitoja tulee ottaa laajemmin käyttöön. Duodecim. 

Ranta, K., Kaltiala-Heino, R., Rantanen, P., Pelkonen, M., & Marttunen, M. (2001). Nuorten ahdistuneisuushäiriöt. Duodecim, 117, 1225–1232. 

Ranta, K., Pihlakoski, L., & Tuomisto, M. T. (2018a). Lasten ja nuorten käyttäytymisterapioiden vaikuttavuus. In Lasten ja nuorten kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat (pp. 145–171). Duodecim. 

Ranta, K., Pihlakoski, L., & Tuomisto, M. T. (2018b). Työskentely perheen ja verkoston kanssa. In Lasten ja nuorten kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat (pp. 92–120). Duodecim. 

Rapee, R. M., Creswell, C., Kendall, P. C., Pine, D. S., & Waters, A. M. (2023). Anxiety disorders in children and adolescents: A summary and overview of the literature. Behaviour Research and Therapy, 168, 104376. https://doi.org/10.1016/j.brat.2023.104376 

Reynolds, S., Wilson, C., Austin, J., & Hooper, L. (2012). Effects of psychotherapy for anxiety in children and adolescents: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 32(4), 251–262. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2012.01.005 

Skarphedinsson, G., & Karlsson, G. (2023). The Feasibility and Efficacy of a Group-Based, Brief Transdiagnostic Cognitive-Behavioral Treatment for Adolescents with Internalizing Problems. CHILD PSYCHIATRY & HUMAN DEVELOPMENT. https://doi.org/10.1007/s10578-023-01552-7 

Stoll, R., Pina, A., & Schleider, J. (2020). Brief, Non-Pharmacological, Interventions for Pediatric Anxiety: Meta-Analysis and Evidence Base Status. JOURNAL OF CLINICAL CHILD AND ADOLESCENT PSYCHOLOGY, 49(4), 435–459. https://doi.org/10.1080/15374416.2020.1738237 

Teubert, D., & Pinquart, M. (2011). A meta-analytic review on the prevention of symptoms of anxiety in children and adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 25(8), 1046–1059. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2011.07.001 

Thulin, U., Svirsky, L., Serlachius, E., Andersson, G., & Öst, L.-G. (2014). The Effect of Parent Involvement in the Treatment of Anxiety Disorders in Children: A Meta-Analysis. Cognitive Behaviour Therapy, 43(3), 185–200. https://doi.org/10.1080/16506073.2014.923928 

Tornivuori, A., Kronstroem, K., Aromaa, M., Salanterae, S., & Karukivi, M. (2023). Accessible mental well-being intervention for adolescents in school settings: A single-group intervention study using a pretest-post-test design. CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY AND MENTAL HEALTH, 17(1). https://doi.org/10.1186/s13034-023-00576-0 

Waite, P., Whittington, L., & Creswell, C. (2014). Parent-Child Interactions and Adolescent Anxiety: A Systematic Review. Psychopathology Review, a1(1), 51–76. https://doi.org/10.5127/pr.033213 

Yeguez, C. E., Page, T. F., Rey, Y., Silverman, W. K., & Pettit, J. W. (2020). A Cost Analysis of a Stepped Care Treatment Approach for Anxiety Disorders in Youth. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 49(4), 549–555. https://doi.org/10.1080/15374416.2018.1539913