Selvennystä ja näkökulmia Terapiat etulinjaan -toimintamallista – mitä sinun tulisi tietää?
Terapiat etulinjaan -toimintamalli on sote-uudistuksen ja kansallisen mielenterveysstrategian mukainen kokonaisuus, jota kehitetään ja otetaan käyttöön kansallisessa yhteistyössä. Toimintamalli tähtää perustason mielenterveyspalveluiden, tarkemmin psykososiaalisten interventioiden ja psykoterapioiden, laadun ja saatavuuden kehittämiseen.
Muutos herättää huolta ja aiheuttaa vääriä tulkintoja Terapiat etulinjaan -toimintamallin toiminnasta ja tavoitteista. On myös tärkeä erottaa tosistaan Terapiat etulinjaan -toimintamalliin ja porrastettuun hoitomalliin liittyvät tavoitteet sekä alueellinen toteutus, josta vastaa aina palveluita tarjoava/tuottava organisaatio. Haluamme tällä sivulla selventää muutamia Terapiat etulinjaan -toimintamalliin liittyviä käsityksiä ja kutsua näistä asioista kiinnostuneet avoimeen ja kunnioittavaan keskusteluun.
HUOM! Olemme tietoisia, että eri toimintaympäristöt ja -kontekstit vaikuttavat käytettävään terminologiaan, kuten siihen, puhutaanko asiakkaista vai potilaista.
Tavoitteena on monipuolinen palvelujärjestelmä ja yksilöity palvelu
Terapiat etulinjaan -toimintamallin perusideana on psykososiaalisten interventioiden ja psykoterapian porrastetun hoitomallin yhteiskehittäminen yliopistosairaaloiden ja hyvinvointialueiden kanssa. Mielenterveyspalveluiden porrastettua hoitomallia ja sen periaatteita kehitetään ja toteutetaan Suomen lisäksi ainakin Englannissa, Australiassa, Irlannissa, Norjassa, Espanjassa, Ranskassa ja Yhdysvalloissa.
Porrastetun hoitomallin tavoitteena on taata palveluiden monipuolisuus ja se, että apua hakeva saa näyttöön perustuvaa tai hoitosuositusten mukaista hoitoa hänen tarpeisiinsa mitoitetusti ja viiveettä. Pikaista hoidon aloitusta turvaa osaltaan se, että perustasolla toteutetut matalan kynnyksen interventiot eivät edellytä lääkärin diagnoosia.
Tarkoittaako porrastettu hoitomalli sitä, että kaikki aloittavat matalimmalta portaalta?
Ei. Porrastetussa hoitomallissa hoito voidaan aloittaa ammattilaisen arvioimana ja yksilön tarpeisiin mitoitettuna miltä tahansa portaalta. Lisäksi yksittäinen hoidon porras sisältää useita hoitovaihtoehtoja ja interventioita, joiden valintaa ohjaa asiakkaan toive.
Ensisijaista on yksilöllinen arvio, jonka ammattilainen ja asiakas muodostavat yhdessä. Siinä pyritään tunnistamaan interventio tai palvelu, joka vastaa apua hakevan tarpeita ja toiveita mahdollisimman hyvin ja on saatavilla.
Hoidon/interventioiden yksilöllisiä vaikutuksia seurataan tiiviisti, jotta voidaan jo hoidon aikana ja sen päättyessä tunnistaa tarve intensiivisemmälle hoidolle tai palvelulle. Tällä pyritään varmistamaan hoidon jatkuvuutta.
Mitä porrastettuun hoitomalliin sisältyy?
Porrastettuun hoitomalliin sisältyy aikuisten palveluissa:
- 0-porras: julkisten sote-palveluiden ulkopuoliset palvelut (esim. itsehoito, kolmannen sektorin palvelut)
- 1. porras: lyhytkestoinen neuvonta/ohjaus ja digituetut hoidot (esim. ohjattu omahoito, lyhyet kriisi-interventiot)
- 2. porras: fokusoidut lyhytterapiat ja interventiot, nettiterapiat
- 3. porras: lyhytpsykoterapiat eri viitekehyksistä
- 4.porras: erikoissairaanhoidossa toteutettavat psykososiaaliset interventiot, pitkät psykoterapiat.
Porrastettuun tuen ja hoidon malliin sisältyy lasten ja nuorten palveluissa:
- 0-porras: julkisten sote-palveluiden ulkopuoliset palvelut
- 1. porras: psykoedukatiiviset ja ohjaavat palvelut (esim. opiskeluhuollon tukitoimet, ohjattu omahoito)
- 2. porras: lyhyet oirefokusoidut interventiot (esim. ahdistuksen kognitiivinen lyhytinterventio, Voimaperheet)
- 3. terapeuttiset hoito-ohjelmat ja lyhytpsykoterapiat (esim. IPT-N, kognitiivinen lyhytterapia, MDFT)
- 4. porras: erikoissairaanhoidossa toteutettavat psykososiaaliset interventiot, pitkät psykoterapiat.
Kaikkien portaiden olemassaolo ja oikeanlainen kohdentumisen kehittäminen apua hakevan tarpeisiin nähden kuuluu Terapiat etulinjaan -toimintamallin tavoitteisiin. Terapiat etulinjaan -toimintamalli tukee myös lyhytpsykoterapioiden saatavuuden parantamista suoraan perustason palveluista (nk. varhaispsykoterapia) koko maassa tarjoamalla käsikirjan palvelusetelijärjestelmän alueelliseen käyttöönottoon. Kehittämistä ohjaavana ajatuksena on psykososiaalisten interventioiden saatavuuden parantaminen siten, että palveluvalikko säilyy monipuolisena kaikilla hoitojärjestelmän tasoilla.
Terapianavigaattori, Nuorten navi & ensijäsennys
Terapianavigaattori ja Nuorten navi ovat digitaalisia työvälineitä, jotka tukevat ensivaiheessa tapahtuvaa ammattilaisen toteuttamaa arviota. Ensivaiheen arviointia navigaattoripalveluiden tuella kutsutaan ensijäsennykseksi. Ensijäsennyksen toteuttaa aina tähän koulutettu ammattilainen yhteistyössä asiakkaan kanssa.
Ohjautuuko apua hakeva suoraan hoitoon Terapianavigaattorista tai Nuorten navista?
Apua hakeva ei koskaan ohjaudu hoitoon tai interventioihin suoraan Terapianavigaattorin tai Nuorten navin täyttämisen jälkeen. Hoidon tarpeen arviointiin sisältyy aina ammattilaisen arvio yhdessä apua hakevan kanssa.
Määrittyykö toteutettava hoito Terapianavigaattoriin tai Nuorten naviin annettujen vastausten perusteella?
Päätös toteutettavasta hoidosta tai interventiosta syntyy aina yksilöllisesti ja yhteistyössä ammattilaisen ja apua hakevan kesken. Huomioon otetaan aina apua hakevan toive hänelle tarjottavista hoidoista tai palveluista. Ensijäsennyksessä pyritään tukemaan apua hakevan osallisuutta ja toimijuutta osana arviointia. Keskeinen ensijäsennystä ohjaava periaate on neuvottelevuus.
Päätöstä hoidon toteutuksesta ei koskaan tehdä ainoastaan Terapianavigaattoriin tai Nuorten naviin annettujen vastausten perusteella, vaan prosessiin kuuluu välttämättömänä osana aina koulutetun ammattilaisen toteuttama arvio.
Terapianavigaattorin ja Nuorten navin keskeinen hyöty ammattilaisille on se, että keskeisten arviointimenetelmien (itsearviointiin pohjautuvien kyselyiden) hyödyntäminen ei vie ammattilaiselta niin paljon aikaa. Tämä mahdollistaa ammattilaisen keskittymisen yksilölliseen arviointiin ja vuorovaikutukseen apua hakevan kanssa.
Onko Terapianavigaattorin tai Nuorten navin käyttö pakollista, jotta voi saada palvelua?
Terapianavigaattorin tai Nuorten navin käyttö ei ole pakollista, jotta voi saada palvelua. On keskeistä, että kyky toteuttaa laadukasta arviota säilyy myös niiden apua hakevien kanssa, jotka eivät pysty tai halua käyttää navigaattoripalveluita. Aikuisten palveluissa arviolta 10 % mielenterveyteensä apua hakevista ei halua tai pysty kieliversioiden tai digivälineiden puutteen vuoksi täyttämään Terapianavigaattoria. Noin 80 % täyttämisen aloittaneista täyttää Terapianavigaattorin loppuun keskimäärin 28 minuutissa.
Terapianavigaattoria tai Nuorten navia ei myöskään hyödynnetä kaikissa tilanteissa. Esimerkiksi Nuorten navia hyödynnetään ainoastaan tilanteissa, joissa ammattilaisella herää epäily mielenterveyden ongelmasta. Tavallisten arjen ilmiöiden tai haasteiden arvioinnissa ei ole tarpeen käyttää Nuorten navia tai Terapianavigaattoria.
Psykososiaaliset interventiot ja psykoterapiat – miten apua hakevaa autetaan?
Tarjotaanko kaikille samaa palvelua?
Ei tarjota. Hoitoa tai interventiota valittaessa otetaan huomioon apua hakevan tilanne sekä hänen toiveensa. Lähtökohtana on se, että tarjottava hoito määräytyy aina apua hakevan ja ammattilaisen yhteistyössä ja tähtää oikeatasoisen ja -muotoisen hoidon tunnistamiseen. Usein palvelut aloitetaan tarpeenmukaisesti matalan intensiteetin interventioilla. Tarvittaessa apua hakeva ohjataan korkeamman intensiteetin interventioon tai psykologin/lääkärin arvioon.
Porrastetun hoitomallin monipuoliseen palveluvalikoimaan sisältyy myös varhaisen vaiheen lyhytpsykoterapia, johon voi saada lähetteen suoraan perustasolta. Palvelusetelijärjestelmä on oiva keino lisätä eri viitekehyksiä edustavien psykoterapioiden, esimerkiksi psykodynaamisten, ratkaisukeskeisten, perheterapioiden tai ryhmämuotoisten psykoterapioiden saatavuutta.
Koulutetaanko Terapiat etulinjaan -toimintamallissa vain yhtä terapiaviitekehystä tai vain yhdenlaista mallia ongelmien hoitamiseksi?
Ei kouluteta. Porrastetun hoitomallin idea on rakentaa järjestelmä mahdollisimman monipuoliseksi myös terapiaviitekehysten näkökulmasta pyrkien varmistamaan, että tuen ja hoidon muotoja järjestetään yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Järjestelmää ei siis rakenneta yksittäisten interventioiden varaan. Terapiat etulinjaan -toimintamallin koulutusportfolioon sisältyy yksilö- ja ryhmätyöskentelymalleja interpersonaalisesta ja kognitiivis-käyttäytymisterapeuttisesta viitekehyksestä lapsille, nuorille ja aikuisille. Lisäksi koulutusvalikkoon kuuluu esimerkiksi tunnekeskeinen pari-interventio ja traumatietoinen työote.
Koulutettavien interventioiden valinnassa on seurattu Käypä hoito -suosituksia ja interventioiden koulutettavuutta. Koulutettavuudella tarkoitetaan sitä, että koulutettavan materiaalin tulee olla perustasolla työskentelevän ammattilaisen omaksuttavissa suhteellisen tiiviillä (maksimissaan yhden vuoden mittaisella) koulutusjaksolla. Hyvinvointialueilla on käytössä myös muita työskentelymalleja ja interventioita, jotka eivät sisälly Terapiat etulinjaan -toimintamallin koulutusportfolioon.
On hyvä myös huomioida, että ammattilaisen ja apua hakevan yhdessä tehty arvio ei aina johda psykososiaaliseen interventioon. Näin käy esimerkiksi tilanteissa, joissa interventioita ei koeta tarpeelliseksi, tarjolla olevia interventioita ei koeta riittäviksi hoito-/tukimuodoiksi, apua hakeva ohjataan tarkempaan arvioon tai apua hakeva ei halua interventiota.
Korvataanko psykoterapia lyhyillä psykososiaalisilla interventioilla?
Ei korvata. Lyhytinterventiot täydentävän ja monipuolistavat hoitovalikkoa. Psykoterapioiden saatavuuden lisääminen kuuluu Terapiat etulinjaan -toimintamallin tavoitteisiin. Porrastettuun hoitomalliin sisältyvät sekä lyhyet että pitkät psykoterapiat.
Mitä interventioiden koulutukset sisältävät?
Koulutusten osaamistavoitteet muodostuvat terapeuttisen työn ydintaitoista (yhteiset tekijät, common factors) ja terapiamenetelmän erityisistä taidoista ja tiedoista (spesifit tekijät, specific factors). Näiden saavuttamiseksi jokaiseen koulutukseen on määritelty verkossa toteutettavat opinnot, työskentelytaitojen harjoittelu sekä ohjattu koulutusinterventioiden toteutus. Koulutuksesta valmistuessaan opiskelijalla on valmiudet hyvän terapeuttisen yhteistyösuhteen rakentamiseen, ylläpitämiseen ja korjaamiseen. Lisäksi hän osaa hyödyntää kyseisen intervention keskeisiä menetelmiä asiakastyössä. Nämä nähdään terapiassa merkittävinä vaikuttavuutta rakentavina tekijöinä.
Vaikka monet koulutettavista interventioista ovat manualisoituja, hyvä hoito toteutuu interventiomallia potilaalle räätälöiden. Kaiken työskentelyn pohjana ovat yhteistyösuhde, yhdessä tehty tapausjäsennys, yksilöidyt tavoitteet sekä yhteinen näkemys siitä, millä keinoin tavoitteet pyritään saavuttamaan. Interventioita pyritään soveltamaan aina yksilön tarpeista lähtien – ensin tämä tapahtuu kokeneemman ohjauksessa ja myöhemmin itsenäisesti.
Terapiat etulinjaan -toimintamallin tulokset ja tutkimus
Terapiat etulinjaan -toimintamallin ja sen eri osien tuloksellisuuden ja arvioinnin toteutus on osa hyväksyttyyn hankesuunnitelmaan kuuluvia velvoitteita. Velvoittavuuden lisäksi on tärkeää seurata läpinäkyvästi koulutettujen interventioiden vaikuttavuutta osana koulutuksia sekä palvelujärjestelmän arkea. Myös ammattilaisilta systemaattisesti kerättävä ja vapaamuotoisesti saatava palaute huomioidaan kehittämistyössä huolellisesti. Toimintamalli ja sitä hyödyntävät hyvinvointialueet ovat sitoutuneet tiedon systemaattiseen keräämiseen ja avoimeen julkaisemiseen.
Laadukas palveluiden toteuttaminen sisältää interventioiden vaikutusten tiiviin seurannan standardoiduilla työkaluilla. Lisäksi on tärkeää, että tieto hyödynnetään sekä yksilö- että organisaatiotasolla palveluiden parantamiseksi. Tämän käytännön toivotaan yleistyvän kaikessa julkisesti rahoitetussa toiminnassa.
Oman arviointitoimintamme lisäksi pyrimme yhdessä hyvinvointialueilla kehittämään tietojohtamisen rakenteita ja käytänteitä, jotta palautetietoinen työskentely ja vaikuttavuuden systemaattinen kehittäminen tulisi mahdolliseksi.
Oman arviointitoiminnan lisäksi pyrimme kannustamaan hyvinvointialueita ja muita tahoja tekemään tutkimusta toimintamallin eri osista.
Miten koulutettujen interventioiden tuloksellisuutta arvioidaan?
Kysymys koulutettujen interventioiden tuloksellisuudesta on ajoittain noussut esille.
Koulutettaviin interventioihin sisältyy aina tavoite palautetietoisen työskentelyn omaksumisesta. Tällä viitataan toteuttavan intervention vasteen aktiiviseen seurantaan ja tämän tiedon hyödyntämiseen osana hoitoa. Koulutuksiin on haluttu yhdistää systemaattinen ja mahdollisimman laaja tiedon kerääminen, jotta
1) mainittuihin osaamistavoitteisiin päästäisiin
2) normalisoidaan vaikuttavuustiedon keräämistä osana rutiinitoimintaa
3) mahdollistetaan osaltaan koulutustoiminnan ja koulutettujen interventioiden tuloksellisuuden arviointi.
Koulutuksiin sisältyy aina tietty määrä koulutushoitojen /-interventioiden toteuttamista. Koulutushoidot raportoidaan nk. koulutuspäiväkirjaan. Koulutukseen sisältyy tiettyjen standardoitujen mittareiden käyttö. Mittarit on valittu kansallisten ja kansainvälisten suositusten pohjata. Lisäksi jokaisesta toteutuneesta hoidosta kerätään tietoja asiakaskokemuksesta. Pääosin koulutuksien aikana kerätään seuraavia tietoja:
- kohdeoire/-ongelma
- odotusaika
- edeltävä hoito
- oirekyselyiden pistemäärät käyntikohtaisesti
- asiakkaan mielipide hoidon soveltuvuudesta hänen tilanteeseensa
- potilaan kokemus hoidossa auttaneista asioista
- potilaan kokemus asioista, jotka hoidossa olivat haitallisia
- hoidon suosittelu
- tapaamisten lukumäärä
- hoidon keskeytyminen
- tapaamistiheys
- jatkohoidon tarve.
Samat tiedot kirjataan koulutuspäiväkirjan lisäksi alueellisesti potilas- ja asiakastietojärjestelmiin organisaatiokohtaisten ohjeistusten mukaisesti. Itsearviointiin perustuvien kyselyiden käyttö koulutusten aikana ei käytännön tasolla eroa niiden hyödyntämisestä osana rutiinityötä. Käyntikohtainen seuranta mahdollistaa interventioiden tuloksellisuuden luotettavan arvioinnin, vaikka osalla asiakkaista hoito keskeytyy.
Tuloksellisuuden arvioinnissa otetaan huomioon sekä muutos käytetyissä oirekyselyissä (määrittyvät kohdeongelman mukaisesti) että jatkohoidon tarve. Hoitovasteen arviointiin käytetään ensisijaisesti yleisesti hyväksyttyjä tai tutkimustietoon perustuvia ”kliinisesti merkitsevän muutoksen” raja-arvoja. Jos tällaisia raja-arvoja ei ole johdettavissa, voidaan käyttää esimerkiksi 50 % oirevähenemää hoitovasteen arvioinnissa. Tuloksia esittäessä esitetään aina logiikka, miten tiettyjä tulkintoja tehdään.
Kerromme hyvin mielellämme lisää toimintamallista kaikille kiinnostuneille. Lisätietoja saat kysymällä Terapiat etulinjaan -toimintamallin yhteyshenkilöiltä.