Kirjallisuuskatsaus lasten ja pienten lasten ohjatusta omahoidosta

• Kansainvälistä tutkimusta lasten ohjatun omahoidon vaikuttavuudesta on vähäisesti, mutta se näyttää myönteiseltä. 
• Lasten ohjattua omahoitoa toteutetaan tavanomaisesti vanhempien kautta ja sitä voidaan soveltaa monenlaisiin oireisiin ja kehityksellisiin oireyhtymiin. 
• Toteuttamisen formaatti ja kanava voivat vaihdella. 
• Lasten ja pienten lasten ohjatun omahoidon käyttöönotto suomalaisessa palvelujärjestelmässä on perusteltua. 
• Vaikuttavuutta tulee seurata yhdenmukaisesti kansallisella tasolla. 

Mitä ohjattu omahoito on ja miten sitä toteutetaan? 

Ohjattu omahoito (engl. guided self-help) määritellään standardoiduksi psykologiseksi hoidoksi, jossa yksilöt työskentelevät enemmän tai vähemmän itsenäisesti (Cuijpers & Schuurmans, 2007). Tärkeä ero ohjatun omahoidon ja perinteisen kasvokkain toteutuvan hoidon välillä on asiakkaan ja ammattilaisen välisen kontaktin määrä, joka on minimoitu ohjatussa omahoidossa (Cuijpers ym., 2010). Ohjattu omahoito säästää työntekijän resurssia ja asiakas voi toteuttaa sitä itsenäisesti ajasta ja paikasta riippumatta (van‘t Hof ym., 2009). Lisäksi ohjattu omahoito vaikuttaa olevan kustannustehokasta ja vaatii vain kevyttä asiantuntijuutta ammattilaiselta ohjauksen painottuessa asiakkaan tukemiseen ja omahoitotyöskentelyyn kannustamiseen (Creswell ym., 2017; Lewis ym., 2012). Aikuisilla ohjattua omahoitoa on tutkittu myönteisin tuloksin ja lisäksi näyttöä on saatu siitä, ettei ohjattu omahoito näytä eroavan kasvokkaisesta hoidosta vaikuttavuuden suhteen (Cuijpers ym., 2010; Perkins ym., 2006).   

Ohjattua omahoitoa voidaan toteuttaa eri formaateissa eri kanavien kautta, esimerkiksi biblioterapiana tai digitaalisesti. Myös ammattilaisen ohjauksen määrä ja toteutustapa vaihtelevat ohjatun omahoidon interventioissa. Ohjausta voidaan toteuttaa esimerkiksi kasvokkaisilla tapaamisilla, puhelimitse tai sähköpostitse. Kirjavien toteutustapojensa vuoksi tässä kirjoituksessa referoidaan tutkimuksia omahoidosta (eli hoidosta ilman ammattilaisen ohjausta), ohjatusta omahoidosta sekä vanhemmille suunnatuista psykoedukatiivisista interventiotutkimuksista. Psykoedukaatioon perustuvien interventioiden tavoitteena on antaa tietoa oireesta ja sen hoidosta sekä tarjota tukea ja selviytymiskeinoja suoraan oireesta kärsivälle yksilölle, tämän vanhemmille ja läheisille (Dixon ym., 2001). Tietoa voidaan tarjota yksilötapaamisilla, ryhmäluennoilla tai materiaalien ja harjoitustehtävien kautta (Dahl ym., 2020).   

Millaista tuloksia lasten ohjatun omahoidon tutkimuksissa on saatu? 

Lasten ohjattua omahoitoa on tutkittu huomattavasti vähemmän kuin aikuisten ohjattua omahoitoa. Lasten ohjattu omahoito kohdistetaan yleensä vanhemmille tai lapsen lähiaikuisille ja eniten tutkimusta lasten ohjatusta omahoidosta löytyy lasten ahdistus- ja käytösongelmien osalta. Esimerkiksi Jewellin ja kumppaneiden (2022) systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa (29 tutkimusta, n = 2916) todettiin, että lapsen ahdistusoireilua voidaan hoitaa pelkästään vanhempien kautta omahoito-ohjelman tai ohjatun omahoidon avulla. Samassa meta-analyysissa todettiin, että vanhemmille annetuilla interventioilla voi olla pitkäaikaisia myönteisiä vaikutuksia lasten ahdistuneisuushäiriöiden oireiden vähenemisessä.   

Eksternalisoivien ja internalisoivien oireiden ohjattu omahoito 

Bennettin ja kollegojen (2019) lasten ja nuorten yleisimpiä mielenterveysongelmia käsittelevässä meta-analyysissa oli mukana 50 tutkimusta (n = 3396 osallistujaa omahoito-ohjelmassa, jota toteutettiin ohjatusti tai itsenäisesti ilman ohjausta). Meta-analyysin tutkimuksissa omahoidon formaatti vaihteli verkossa tapahtuvasta työskentelystä paperi-, tietokone-, podcast- ja videotyöskentelyyn. Tutkimus ei tehnyt vertailua sen suhteen, toteutettiinko omahoitoa itsenäisesti vai ohjatusti, mutta mahdollista ohjausta tehtiin puhelimitse, sähköpostitse ja kasvokkaisilla keskustelutapaamisilla. Vanhemmille suunnattu ohjattu omahoito ja vanhempien itsenäinen omahoitotyöskentely olivat yhteydessä lasten ja nuorten ahdistuksen, masennuksen ja käytöshaasteiden vähenemiseen. Ero perinteisen kasvokkain toteutuvan terapian ja omahoidon välillä oli vähäinen viitaten lievästi parempaan vaikuttavuuteen perinteisen hoidon eduksi. Efektikoko näyttäytyi pienenä. Sen sijaan efektikoko oli keskisuuri, kun omahoitoa verrattiin kontrolliryhmään eli tavanomaista hoitoa saaviin tai hoitoa jonottaviin. Vanhemmat raportoivat tyytyväisyyttä omahoidosta ja pitivät sitä sekä ohjattuna että itsenäisesti toteutettuna hyväksyttävänä interventiona. 

Ilman ohjausta toteutuvan omahoidon ja ohjatun omahoidon välisiä eroja on tutkittu lapsilla vähän. Esimerkiksi De Jongin ja kumppaneiden (2022) tutkimuksessa 110 perhettä jaettiin kolmeen ryhmään: itsenäisesti omahoito-ohjelmassa työskenteleviin vanhempiin, ohjattua omahoitoa saaviin ja verrokkiryhmään. Interventiot kestivät 15 viikkoa ja sisälsivät psykoedukaatiota ja vanhemmuuskeinojen harjoittelua. Molemmissa interventioryhmissä vanhemmat omaksuivat tietoa käsikirjasta sekä verkosta ja ohjattua omahoitoa saaville vanhemmille tarjottiin lisäksi tukea puhelimitse joka toinen viikko. Puhelinohjanta painottui motivoimiseen ja prosessin seurantaan eikä siinä tarjottu uutta tietoa vanhemmille. Mittauksia suoritettiin yhteensä neljä, joista ensimmäinen oli alussa, kaksi intervention aikana ja viimeinen omahoidon jälkeen. Tulosten mukaan lasten eksternalisoivat oireet vähenivät ja vanhempien tyytyväisyys ohjelmaan kasvoi sekä omahoitotyöskentelyssä että ohjatussa omahoidossa verrattuna kontrolliryhmään. Omahoidon ja ohjatun omahoidon välillä ei havaittu eroja vaikuttavuudessa tai siinä, kuinka tyytyväisiä vanhemmat olivat hoitoon. Pidempiaikaisempaa omahoidon hyötyä on tutkinut muun muassa Ise ja kumppanit (2015). Heidän tutkimuksessaan tarkasteltiin omahoitotyöskentelyn vaikutuksia intervention ajalla sekä vuoden päästä ohjelman loppumisesta. Mukana tutkimuksessa oli 25 perhettä interventioryhmässä ja 11 kontrolliryhmässä, joista 17 + 8 osallistui vuoden jälkeiseen mittaukseen. Omahoito-ohjelma sisälsi psykoedukatiivista luettavaa materiaalia vanhemmille ja harjoituksia. Tulokset osoittivat, että lasten ADHD- ja uhmakkuusoireet vähenivät omahoito-ohjelman aikana eivätkä ne lisääntyneet vuoden seurannassa.  

Rooksbyn ja kollegojen (2015) systemaattinen katsaus ja meta-analyysi käsitteli seitsemää eri tutkimusta kuudessa tutkimusartikkelissa. Tutkimuksissa tarkasteltiin lasten ahdistuksen ohjatun omahoidon kaltaisia verkkopohjaisia hoitoja, jotka nojasivat kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan (KKT). Interventioiden laajuudessa ja ammattilaisen koulutustaustassa sekä annetun tuen muodossa oli eroja tutkimusten välillä. Meta-analyysin tutkimuksissa tuotiin esiin ammattilaisen rooli valmentajana eikä niinkään asiatuntijana verkkopohjaisissa KKT-interventioissa ja painotus oli asiakkaan itsenäisessä työskentelyssä. Tutkimuksessa todettiin, että tietokoneavusteinen KKT-pohjainen omahoito on vaikuttavaa lasten ahdistuksen hoidossa. Tulokset olivat verrannollisia tavanomaiseen klinikalla toteutettuun hoitoon tarkasteltaessa sitä, poistuiko diagnoosi hoidon jälkeen. Diagnoosista voitiin siis luopua yhtä todennäköisesti verkkopohjaisen KKT-hoidon kuin klinikalla toteutuvan asiantuntijahoidon päätteeksi. Lapset ja vanhemmat pitivät verkkopohjaista omahoitotyöskentelyä hyväksyttävänä. 

Psykoedukatiivinen ohjattu omahoito 

Psykoedukatiivisista interventioista on tehty muutamia katsauksia ja meta-analyyseja, jotka painottuvat lapsen ADHD- ja käytösoireiden helpottamiseen. Systemaattisen katsauksen (Dahl ym., 2020) mukaan vanhemmille annettu psykoedukaatio vähentää ADHD-oireita ja käytösongelmia vanhempien arvioimana. Katsauksessa käsiteltiin 13 tutkimusta (n = 2442), joissa luentojen määrä vaihteli yhdestä sessiosta kahteentoista viikoittain toteutuneeseen sessioon. Psykoedukaatiota annettiin pääasiassa vanhemmille, yhdessä tutkimuksessa lapselle ja yhdessä opettajalle. Tuloksista pääteltiin, että psykoedukaatio lisää vanhempien tietoa ADHD:n vaikutuksista lapsen käytökseen ja parantaa sitoutumista hoitoon. Toisessa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa (Montoya ym., 2011) tarkasteltiin seitsemää psykoedukaatiotutkimusta (n = 2034), joissa vanhemmille ja opettajalle annettiin tietoa lapsen ADHD-oireista ja käyttäytymisestä. Koeasetelmaltaan tutkimukset olivat satunnaistettuja tai kvasikokeellisia. Tutkimuksilla voitiin osoittaa psykoedukaation myönteinen vaikutus ADHD-lapsiin ja -nuoriin. Powellin ja kollegojen (2022) meta-analyysissa oli mukana 10 tutkimusta (n = 943) ja tutkimuksen kohteena psykoedukaatio-ohjelmien tehokkuus ADHD-lasten ja -nuorten käyttäytymisongelmien vähenemisessä. Vaikka efektikoot olivat pieniä, tulokset osoittivat psykoedukaatiopainotteisten interventioiden lisäävän lasten ja nuorten sosiaalisia taitoja. Suurin osa meta-analyysiin sisältyvien tutkimusten interventioista oli kohdistettu vanhemmille. Psykoedukaatio-ohjelmat vaikuttavat lisäävän perheen tietoutta ADHD-oireista ja parantavat suhtautumistapaa niihin. 

Kehityksellisten oireiden ohjattu omahoito 

Kehityksellisissä oireyhtymissä keskeinen painopiste hoidossa on riittävän hyvän avun tarjoaminen arkeen ja kehitykselliseen tukemiseen. Hayes ja Watson (2013) kuvasivat vanhemmuuden stressiä suuremmaksi perheissä, joissa lapsella on autismikirjon häiriö verrattuna neurotyypillisesti kehittyvien lasten perheisiin. Riittävä arjen tuki painottuu kehityksellisten oireyhtymien hoidossa. Onkin hyödyllistä tarkastella sitä, missä määrin vanhemman kautta tarjottu apu ja psykoedukatiivinen tieto hyödyttää perheitä, joissa lapsella on kehityksellisiä oireyhtymiä, kuten autismia. Tutkimuksissa tuen muoto vaihteli todella paljon ryhmämuotoisista tapaamisista puhelinedukaatioihin, samoin tuen määrässä havaittiin variaatiota. Yhteistä näissä vaikuttaa kuitenkin olevan tarve saada vanhemmille apua lapsensa tukemiseen ja sitä kautta vaikuttaa paremmin ympäristöön mukautuvaan käyttäytymiseen. Tutkimusten pääasiallinen johtopäätös oli kuitenkin yhteneväinen sen osalta, että riittävän varhain tarjottu tuki on merkityksellistä arjen stressin osalta (Cheng ym., 2022; Mackenzie & Shaun, 2022). Chengin ja kumppaneiden (2022) meta-analyysin löydökset osoittivat avun tarjoamisen tärkeyttä vanhemman tukemana erityisesti silloin, kun muu ammattilaisen tuki ei ollut saatavilla. Vanhemman tuki oli merkityksellisempi lopputuloksen kannalta kuin vanhemman kautta kohdennettu spesifimpi interventio. Lapsilla myönteisiä muutoksia havaittiin positiivisessa käyttäytymisessä sekä sosiaalisissa taidoissa, sopeutumattomassa käyttäytymisessä ja kielellisissä sekä viestintätaidoissa. Pienempiä hyötyjä havaittiin mukautuvassa käyttäytymisessä ja elämäntaidoissa. Erilaiset lähestymistavat vanhempien ohjaukseen ja interventioihin tuottivat samanlaisia tuloksia riippumatta siitä, oliko arvioinnin antajana vanhempi vai ammattilainen.  

Pienten lasten ohjattu omahoito 

Pienten lasten (0–3 v.) kehityksen kannalta riittävän hyvä vuorovaikutussuhde lapsen ja vanhemman välillä on erityisen tärkeää. Vanhemmuustaitoihin kohdennetut interventiot ovat yhdistetty laajasti myönteisiin vaikutuksiin lapsen varhaisen kehityksen kannalta. Pienten lasten ohjatussa omahoidossa keskitytään vanhemmuustaitojen kehittämiseen; vanhemman herkkyyteen lapsen viesteille ja kykyyn vastata niihin johdonmukaisesti. Lisäksi pienten lasten ohjatussa omahoidossa annetaan vanhemmille työkaluja lapsen univaikeuksiin, syömisongelmiin tai haastavaan käytökseen. Vanhemmuustaitojen kehittymisen tukeen kohdentuvat vanhemmuusinterventiot ovat yhdistetty muihin vanhemmuusinterventioihin verrattuna suurempiin efektikokoihin lapsen kognitiivisen kehityksen, vanhemman ymmärryksen vanhemmuudesta, vanhemmuustaitojen ja vanhempi-lapsi-vuorovaikutuksen laadun osalta (Jeong ym., 2021). Vanhemmuusinterventioiden efektikoot pienten lasten varhaisen kehityksen tukemisessa ovat pääsääntöisesti keskisuuria.  

Johtopäätökset 

Ohjattua omahoitoa on tutkittu aikuisilla kohtalaisesti ja näyttö sen vaikuttavuudesta alkaa olla vankkaa. Sen sijaan vanhempien kautta toteutettavan lasten ohjatun omahoidon vaikuttavuudesta on tehty kansainvälistä tutkimusta vielä rajallisesti satunnaistetulla tai kvasikokeellisella tutkimusasetelmalla sekä muutama systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Kaiken kaikkiaan lasten ohjattu omahoito viittaa alustavien tutkimusten mukaan olevan vaikuttava matalan kynnyksen palvelu sekä lasten internalisoivien että eksternalisoivien oireiden hoidossa (Bennett ym., 2019; Ludlow ym., 2020). Sen hyödyiksi voidaan lukea kustannustehokkuus, työntekijäresurssin ja -ajan säästö sekä vanhemman vapaus toteuttaa omahoitoa itsenäisesti ajasta ja paikasta riippumatta. Lasten ohjattua omahoitoa käsittelevän tutkimuksen nähdään osaltaan olevan sovellettavissa myös pienten lasten palveluihin, sillä intervention pääasiallinen kohde, eli vanhempi, on molemmissa toimintaympäristöissä sama.  

Lasten ja pienten lasten ohjatun omahoidon tai vanhemmuusinterventioiden toteutuksien formaatti ja kanava vaihtelevat eri interventioissa merkittävästi. Myös omahoitojen sisällöissä, laajuudessa ja ohjauksen määrässä on eroja. Yhdistävänä tekijänä lasten ohjattujen omahoitojen interventioissa on kuitenkin vanhemman itsenäinen omahoitotyöskentely ja ammattilaisen vähäinen ohjaus, joka painottuu asiakkaan tukemiseen ja kannustamiseen tiedon antamisen sijaan. Pienten lasten varhaisen kehityksen tukeen kohdentuvissa interventioissa keskeisenä on vanhemmuustaitojen tuki ja kehittyminen.  

Huomioiden tutkimusten osoittama omahoidon ja ohjatun omahoidon vaikuttavuus verrattuna siihen, ettei hoitoa ole ollenkaan tai se on hyvin vaihtelevaa, on perusteltua ottaa lasten ja pienten lasten ohjattu omahoito käyttöön suomalaisessa palvelujärjestelmässä. Nykytilanne Suomessa saattaa olla se, ettei lasten lieviin oireisiin tai ongelmiin ole saatavilla minkäänlaista hoitoa ja tyydytään siihen, ettei mitään tapahdu. Lasten ohjattu omahoito voisi palvella tätä asiakasryhmää, joka tarvitsee apua ja ohjausta varhaisessa vaiheessa. Lasten ohjatun omahoidon käyttöönoton edellytyksenä on kansallisesti yhdenmukainen vaikuttavuuden seuranta.  

Lähteet 

Bennett, S.D., Cuijpers, P., Ebert, D.D., McKenzie Smith, M., Coughtrey, A.E., Heyman, I., … & Shafran, R. (2019). Practitioner review: Unguided and guided self-help interventions for common mental health disorders in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60, 828–847.   

Cheng, W. M., Smith, T. B., Butler, M., Taylor, T. M., & Clayton, D. (2023). Effects of parent-implemented interventions on outcomes of children with autism: A meta-analysis. Journal of Autism and Developmental Disorders, 53(11), 4147-4163. 

Creswell, C., Violato, M., Fairbanks, H., White, E., Parkinson, M., Abitabile, G., … & Cooper, P.J. (2017). Clinical outcomes and cost-effectiveness of brief guided parent-delivered cognitive behavioural therapy and solution-focused brief therapy for treatment of childhood anxiety disorders: A randomised controlled trial. The Lancet Psychiatry, 4, 529–539.  

Cuijpers, P., Donker, T., van Straten, A., Li, J., & Andersson, G. (2010). Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychological medicine, 40(12), 1943-1957.  

Cuijpers, P., & Schuurmans, J. (2007). Self-help interventions for anxiety disorders: An overview. Current Psychiatry Reports 9, 284–290.  

Dahl, V., Ramakrishnan, A., Spears, A. P., Jorge, A., Lu, J., Bigio, N. A., & Chacko, A. (2020). Psychoeducation interventions for parents and teachers of children and adolescents with ADHD: a systematic review of the literature. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 32, 257-292.  

de Jong, S. R., van den Hoofdakker, B. J., Van Der Veen-Mulders, L., Veenman, B., Twisk, J. W., Oosterlaan, J., & Luman, M. (2022). The efficacy of a self-help parenting program for parents of children with externalizing behavior: a randomized controlled trial. European child & adolescent psychiatry, 1-12.   

Dixon, L., McFarlane, W. R., Lefley, H., Lucksted, A., Cohen, M., Falloon, I., … & Sondheimer, D. (2001). Evidence-based practices for services to families of people with psychiatric disabilities. Psychiatric services, 52(7), 903-910.  

Hayes, S. A., & Watson, S. L. (2013). The impact of parenting stress: A meta-analysis of studies comparing the experience of parenting stress in parents of children with and without autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 43(3), 629–642.  

Ise, E., Kierfeld, F., & Döpfner, M. (2015). One-year follow-up of guided self-help for parents of preschool children with externalizing behavior. The journal of primary prevention, 36, 33-40.   

Jeong, J., Franchett, E. E., Ramos de Oliveira, C. V., Rehmani, K., & Yousafzai, A. K. (2021). Parenting interventions to promote early child development in the first three years of life: A global systematic review and meta-analysis. PLoS medicine, 18(5), e1003602.  

Jewell, C., Wittkowski, A., & Pratt, D. (2022). The impact of parent-only interventions on child anxiety: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 309, 324-349.  

Lewis, C., Pearce, J., & Bisson, J.I. (2012). Efficacy, costeffectiveness and acceptability of self-help interventions for anxiety disorders: Systematic review. The British Journal of Psychiatry, 200, 15–21.  

Ludlow, C., Hurn, R., & Lansdell, S. (2020). A current review of the children and young people’s improving access to psychological therapies (CYP IAPT) program: Perspectives on developing an accessible workforce. Adolescent health, medicine and therapeutics, 21-28.  

MacKenzie, K. T., & Eack, S. M. (2022). Interventions to improve outcomes for parents of children with autism spectrum disorder: A meta-analysis. Journal of Autism and Developmental Disorders, 52(7), 2859-2883. 

Montoya, A., Colom, F., & Ferrin, M. (2011). Is psychoeducation for parents and teachers of children and adolescents with ADHD efficacious? A systematic literature review. European psychiatry, 26(3), 166-175.  

Perkins, S. S., Murphy, R. R., Schmidt, U. U., & Williams, C. (2006). Self‐help and guided self‐help for eating disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).  

Powell LA, Parker J, Weighall A, Harpin V. Psychoeducation Intervention Effectiveness to Improve Social Skills in Young People with ADHD: A Meta-Analysis. Journal of Attention Disorders, 26(3), 340-357.  

Rooksby, M., Elouafkaoui, P., Humphris, G., Clarkson, J., & Freeman, R. (2015). Internet-assisted delivery of cognitive behavioural therapy (CBT) for childhood anxiety: Systematic review and meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 29, 83–92.  

van‘t Hof, E., Cuijpers, P., & Stein, D. J. (2009). Self-help and Internet-guided interventions in depression and anxiety disorders: a systematic review of meta-analyses. CNS spectrums, 14(S3), 34-40.